位置: 广东省医药卫生信息网 >> 精彩论文 >> 医学论文 >> 妇产科 >> 正文
  3星级
妊娠肝内胆汁淤积症患者胎儿缺氧的影响因素
来源: 点击数: 更新时间:2012-10-31 文章录入:liuxing
    

张耀  刘淑芸  王晓东

  【摘要】 目的 探讨妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)患者胎儿缺氧机理及其相关因素。方法 分别测定ICP患者(30例,ICP组)及正常妊娠妇女(30例,对照组)新生儿脐动脉血胆汁酸总量(TBA)、次黄嘌呤(HX)、内皮素(ET)及有核红细胞(NRBC)计数。结果  (1)ICP组缺氧者(10例)脐血HX水平为(18.68±15.73)μmol/L,明显高于ICP组无缺氧者(20例)[(6.87±2.82)μmol/L ]及对照组[(6.81±2.83) μmol/L](P<0.01);但NRBC[(4.20±2.49)个/100白细胞,(3.40±2.26)个/100白细胞,(3.50±1.74)个/100白细胞]及ET水平[(72.44±12.23)ng/L,(70.16±26.61) ng/L,(67.27±43.56) ng/L],各组相似(P>0.05)。(2)ICP组缺氧者脐血TBA为(23.77±11.82)μmol/L,明显高于ICP组无缺氧者(14.86±5.46)μmol/L,ICP组无缺氧者脐血TBA又高于对照组[( 9.28±4.39)μmol/L](P<0.01);且ICP组脐血TBA与HX水平呈正相关(r=0.689,P<0.01);ICP组羊水胎粪污染率明显高于对照组(53.3%,13.3%;P<0.01),ICP组羊水胎粪污染者脐血TBA[(21.44±9.92)μmol/L],明显高于羊水清亮者[(13.69±5.74)μmol/L],差异有显著性(P<0.05)。结论  ICP时,在胎盘绒毛间隙狭窄致胎盘氧储备力下降的基础上,由于宫缩、羊水胎粪污染等应激因素的作用,可能致胎儿急性血氧灌注不足,发生严重缺氧甚至死亡。
  【关键词】 胆汁淤积,肝内; 胎儿缺氧; 次黄嘌呤; 红细胞计数

Study on Fetal Hypoxia in Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy

ZHANG Yao, LIU Shuyun, WANG Xiaodong.
(Department of Obstetrics and Gynecology, Mianyang Gentral Hospital, Sichuan Province, Mianyang 621000, China)

  【Abstract】 Objective To investigate the mechanism and the related factors of fetal hypoxia in intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP). Methods Cord blood total bile acids(TBA), hypoxanthine (HX), and endothelin (ET) concentrations were measured in 30 newborns of mothers with ICP and 30 infants of normal pregnancy as control, and the cord nucleated red blood cells (NRBC) were counted as well. Results  (1)The mean cord arterious plasma HX concentration in hypoxic fetuses of mothers with ICP was significantly higher than those in fetuses without hypoxia of mothers with ICP and fetuses of normal pregnancy(18.68±15.73)μmol/L, (6.87±2.82)μmol/L, (6.81±2.83)μmol/L(P<0.01).However, there were no differences of the cord NRBC value(4.20±2.49)/100 white blood cell,(3.40±2.26)/100 white blood cell,(3.50±1.74)/100 white blood cell; P>0.05) and the mean cord arterious plasma ET concentration (72.44±12.23) ng/L,(70.16±26.61) ng/L,(67.27±43.56) ng/L,P=0.910) among the three groups. (2) In ICP group, the mean cord serum TBA concentration in hypoxic fetuses was significantly higher than that in fetuses without hypoxia, while the latter was higher than that in control group (23.77±11.82)μmol/L,(14.86±5.46)μmol/L,(9.28±4.39)μmol/L;(P<0.01). There was a positive correlation between the cord plasma HX concentrations and TBA concentrations in ICP (r=0.689,P<0.01). There was higher prevalance of meconium stained amnionic fluid in ICP group than that in control group (53.3%,13.3%; P<0.01). Besides in ICP group the TBA levels of fetuses with meconium staining were significantly higher than those without [(21.44±9.92)μmol/L, (13.69±5.74)μmol/L; (P<0.05)]. Conclusions The results suggested that fetal hypoxia and stillbirth in ICP may be the result of acute hypoxia. Acute insufficient fetal infusion and oxygenation based on the insufficiency of fetal placental oxygen reserve resulting from the reduction in the size of the intervilous space in ICP may develope at stress such as uterine contraction and meconium passage.
  【Key words】 Cholestasis, intrahepatic; Fetal anoxia; Hypoxanthine; Erythrocyte count

   妊娠肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)是一种特发于妊娠期的疾病。ICP孕妇预后尚好,但胎儿宫内窘迫、早产、死胎却是ICP的主要危害[1]。既往通过对ICP胎盘组织形态学[2]、组织计量学[3]及血流动力学[4]的研究,认为ICP胎儿缺氧与绒毛间腔狭窄、胎盘血流灌注不足有关。我们测定新生儿脐动脉血胆汁酸总量(TBA)、次黄嘌呤(HX)、内皮素(ET)及有核红细胞(NRBC)计数,旨在探讨ICP胎儿缺氧的机理,分析脐血TBA及羊水胎粪污染与胎儿缺氧的关系。

资料与方法

  一、资料来源
  1998年9月~1999年2月华西医科大学附属第二医院产科住院孕妇中,选取ICP患者择期剖宫产者30例(ICP组)及正常妊娠妇女择期剖宫产者30例(对照组)。两组孕妇年龄、孕次及产次无差异。ICP的诊断标准:(1)妊娠中晚期出现皮肤瘙痒或伴黄疸;(2)母血清TBA升高(>20 μmol/L);(3)妊娠是引起皮肤瘙痒及生化指标异常的唯一原因;(4)妊娠终止后症状消失,生化指标恢复正常。
  根据胎儿窘迫的诊断标准及新生儿Apgar评分,又将ICP组分为ICP胎儿无缺氧者(20例)及ICP胎儿缺氧者(10例)。ICP胎儿缺氧的依据为羊水胎粪污染Ⅱ~Ⅲ度和(或)低Apgar评分(≤7分)。
  二、方法
  (1) TBA:用胆汁酸特异酶比色法测定TBA,试剂由英国RANDOX公司提供,仪器为日立1670型全自动生化分析仪。(2) HX:用高效液相色谱法测定,HX试剂由美国Sigma公司提供。(3) ET:用放射免疫法测定,ET药盒由北京市福瑞生物工程公司提供。(4) NRBC计数:人工计数100个白细胞中出现NRBC的数目。
  三、统计学方法
  研究结果采用t检验,F检验,Wilcoxon秩和检验,χ2检验及相关分析。

结果

  一、一般情况
  ICP组孕周及新生儿出生体重分别为(37.2±1.7)周和(3 003.3±480.8)g,对照组分别为(39.0±0.9)周和(3 390.0±318.7)g,两组新生儿体重比较,差异有极显著性(P<0.01)。对照组中羊水胎粪污染4例,均为Ⅰ度污染,无新生儿低Apgar评分。ICP组中羊水胎粪污染16例,明显高于对照组(P<0.001)。其中ICP胎儿无缺氧者中,羊水胎粪污染8例,均为Ⅰ度污染;ICP胎儿缺氧者中,羊水胎粪污染8例,其中羊水污染Ⅱ度3例,Ⅲ度1例,Ⅲ度羊水污染合并低Apgar评分1例,Ⅱ度羊水污染合并低Apgar评分2例,Ⅰ度羊水污染合并低Apgar评分1例,其余2例仅表现为低Apgar评分。ICP缺氧者羊水胎粪污染率高于ICP无缺氧者,ICP无缺氧者高于对照组(P<0.05)。
  二、两组新生儿脐血TBA、HX、ET及NRBC比较
  ICP组新生儿脐血TBA水平明显高于对照组。ET水平及NRBC与对照组相似;HX与对照组比较,差异无显著性,见表1。

表1 两组新生儿脐血TBA、HX、ET及NRBC比较(±s)


组别 总
例数 TBA
(μmol/L) HX
(μmol/L) ET
(ng/L) NRBC
(个/100
白细胞)
ICP组
30
17.83
±9.01 10.81
±10.68 70.92
±23.17 3.67
±2.32
对照组
30
9.28
±4.39 6.81
±2.83 67.27
±43.56 3.50
±1.74

  三、ICP组中有无缺氧的新生儿脐血TBA、HX、ET及NRBC水平比较
  ICP胎儿缺氧者脐血HX水平明显高于ICP胎儿无缺氧者及对照组(P<0.01),ICP胎儿缺氧者脐血TBA水平高于ICP胎儿无缺氧者(P<0.01),ICP胎儿无缺氧者又高于对照组(P<0.01);ET、NRBC各组差异无显著性(P>0.05)。见表2。
表2 ICP组胎儿缺氧及无缺氧者脐血各指标比较(±s)


类别 例数 TBA
(μmol/L) HX
(μmol/L) ET
(ng/L) NRBC
(个/100
白细胞)
无缺氧
20
14.86
±5.46 6.87
±2.82 70.16
±26.61 3.40
±2.26
缺氧
10
23.77
±11.82 18.68
±15.73 72.44
±15.23 4.20
±2.49

 

  四、ICP组羊水胎粪污染与HX、TBA的关系
  ICP组母血及脐血TBA无明确相关性(r=0.041,P>0.05),但ICP组羊水胎粪污染者母、脐血TBA水平都明显高于羊水清亮者(P<0.01,P<0.05),而ICP组脐血TBA与HX水平呈正相关(r=0.689,P=0.01)。见表3。
讨论

  一、ICP胎儿发生缺氧的性质

表3 ICP组羊水胎粪污染情况与HX、TBA
水平的关系(μmol/L,±s)


类别 例数 脐血 母血TBA
HX TBA
羊水粪染 16 13.71±13.81 21.44±9.92 72.79±27.17
羊水清亮 14  7.50± 3.50 13.69±5.74 45.21±20.10

  ICP胎儿缺氧是一个急性还是慢性过程,尚无定论。Costoya等[2]对ICP患者胎盘进行组织形态学研究发现,ICP时胎盘绒毛间腔狭窄;Kaar等[4]对ICP患者胎盘进行的血流动力学研究及刘伯宁等[3]对ICP患者胎盘进行的组织计量学测定发现,ICP者胎盘绒毛间腔狭窄30%左右;因此,ICP时胎盘绒毛间腔狭窄仅引起胎盘氧储备力下降,尚不足以导致ICP胎儿的慢性缺氧[6]。近年来多数学者研究认为,ICP胎儿无慢性缺氧证据[1,5,6]。本研究中,ICP组新生儿出生体重虽低于对照组,但其孕周明显短于对照组,ICP组新生儿出生体重与其孕周相符,无宫内发育迟缓表现,表明胎盘灌流量无显著不足。
  NRBC被认为是一个慢性缺氧指标[7]。缺氧时,对氧和血红蛋白的需要增加,促红细胞生成素增加,产生并释放不成熟红细胞。有研究表明,分娩前7 d发生缺氧,才可能在分娩时发现有核红细胞增多[7]。本研究中,对照组与ICP组缺氧或无缺氧者比较,NRBC差异均无统计学意义,并且都在文献报道的正常值范围内。同时也有作者报道,ICP胎儿脐血红细胞生成素水平反而明显低于正常胎儿[5]。因此,ICP胎儿的缺氧可能不是慢性缺氧。
  缺氧时,HX较乳酸盐、剩余碱、pH值及Apgar评分能更特异地反映细胞内的缺氧程度及能量代谢状态,因而HX是急性缺氧的一个敏感指标[8]。本研究结果表明,ICP缺氧者脐血HX水平明显高于ICP无缺氧者及对照组,由于HX是一个敏感的急性缺氧指标,故认为ICP胎儿缺氧可能是急性缺氧。
  ET在缺氧时明显升高,推测ET可能作为致病因素参与了疾病的发生过程,缺氧刺激ET的合成和释放增加。本研究结果显示,ICP组及对照组平均ET水平差异无显著性,原因可能是ET的合成释放多发生在缺氧刺激6 h以后[9],而本组缺氧时间可能尚未达到ET增加的时限。
  二、ICP胎儿缺氧的相关因素
  ICP胎儿缺氧的主要临床表现为胎儿异常和羊水胎粪污染Ⅱ~Ⅲ度,其敏感的生化指标为脐血HX水平升高。母血、脐血及羊水中胆汁酸水平升高,是ICP的生化特征。本研究结果显示,ICP合并羊水胎粪污染者,其母血、脐血TBA明显高于羊水清亮者,且脐血TBA与HX水平呈正相关。由此可见,母血、脐血胆汁酸水平与ICP胎儿缺氧密切相关。
  Sepulveda等[6]的研究发现,高浓度胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用,可使胎盘绒毛表面血管痉挛,绒毛静脉血管阻力增加;在胎盘绒毛膜板的水平,氧合血流量骤然减少,导致胎儿血液灌注急剧下降,胎儿急性缺氧。ICP缺氧者脐血TBA高于ICP无缺氧者及对照组,且ICP组脐血HX与脐血TBA呈正相关,可能是高浓度胆汁酸刺激胎儿、胎盘血管收缩所致。而且ICP胎儿TBA越高胎儿缺氧越严重,可能与高浓度胆汁酸具有浓度依赖性血管收缩作用有关。羊水胎粪污染与母血、脐血胆汁酸水平升高有明显的关系。胆汁酸是胎粪的主要成分之一,故羊水胎粪污染时,羊水中胆汁酸水平明显升高,胎盘绒毛板静脉腔内(胎儿循环)、外(羊水)均暴露于高浓度胆汁酸中,导致血管收缩,脐血流急性减少,胎儿急性缺氧[6]。所以,ICP时羊水胎粪污染即使不是胎儿缺氧的表现,也是一个非常危险的信号。
作者单位:刘淑芸(610041 华西医科大学附属第二医院妇产科)
王晓东(610041 华西医科大学附属第二医院妇产科)
张耀(现在四川省绵阳市中心医院妇产科)

参考文献

1,Alsulyman OM, Ouzounian JG, Ames-Castro M, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: perinatal outcome associated with expectant management. Am J Obstet Gynecol, 1996, 175: 957-960.
2,Costoya AL, Leontic EA, Roseberg HG, et al. Morphological study of placental terminal villi in intrahepatic cholestasis of pregnancy: histochemistry, light and electron microscopy. Placenta, 1980, 1: 361-368.
3,刘伯宁,沈宁,陶雯琪. 妊娠期肝内胆汁淤积症胎盘的组织计量测定. 中华妇产科杂志,1988,23:9-12.
4,Kaar K, Jouppila J, Luotola J, et al. Intervillous blood flow in normal and complicated late pregnancy measured by means of an intravenous 133Xe method. Acta Obstet Gynecol Scand, 1980, 59: 7-10.
5,王晓东,刘淑芸,衡正昌. 妊娠肝内胆汁淤积症胎儿宫内缺氧机理的初步探讨. 中华妇产科杂志,1998, 33: 68-70.
6,Sepulveda WH, Gonzalez C, Cruz MA, et al. Vasoconstrictive effect of bile acid on isolated human placental chorionic veins. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1991, 42: 211-215.
7,Hanlon-lundberg KM, Kirby RS, Gandhi S, et al. Nucleated red blood cells in cord blood of singleton term neonates. Am J Obstet Gynecol, 1997, 176: 1149-1156.
8,Saugstad OD. Hypoxanthine as an indicator of hypoxia: its role in health and disease through free radical production. Pediatr Res, 1988, 23: 143-150.
9,Kourembanas S, Marsden PA, McQulillan LP, et al. Hypoxia induces endothelin gene expression and secretion in cultured human endothelin. J Clin Invest, 1991, 88: 1054-1057.

相 关 文 章
最新推荐文章
请输入你想查找的内容
文章搜索:
点 击 排 行
最 近 更 新
热 门 文 章